Астма. Официальная идеология и лечение

Из книги: Солопов В.Н. «Астма. Как вернуть здоровье»

«Консенсус»: что было до него и что изменилось после него?

Как уже поняли читатели-врачи, основной синдром астмы — прогрессирующая бронхиальная обструкция, обусловленная рецидивирующим воспалением в дыхательных путях. Поэтому каждому больному необходима индивидуальная программа длительного лечения, основой которой является восстановление и поддержание нормальной бронхиальной проходимости. Однако долгие годы, до согласования общепринятого положения о ведущей роли воспаления при астме, ее лечение часто ограничивалось лишь использованием бронхорасширяющих препаратов, снимающих спазм гладкой мускулатуры. Как уже совершенно ясно, они не всегда оказывались эффективными. В подобных случаях в дело вступала теория блокады бета-2-рецепторов. И для того чтобы «разблокировать» рецепторы, назначались гормональные препараты, которые вообще-то ничего не разблокировали, а просто снимали воспаление в бронхиальном дереве и затем отменялись. Ну а при очередном обострении и неэффективности бронхорасширяющих средств все повторялось сначала до тех пор, пока не наступал момент невозможности отмены гормональных препаратов, после чего астма объявлялась «гормонозависимой» (или стероидозависимой), а больной — инвалидом. Вообще, период «царствования» теории бета-блокады — один из самых непродуктивных для науки и несчастливый для больных. Противовоспалительные гормональные препараты (даже в виде ингаляций) часто не назначались, а числились «в резерве» в тех ситуациях, когда с их помощью можно было бы добиться максимального эффекта, а затем отменить и больше к ним не возвращаться. «Пожар» воспаления начинали тушить тогда, когда бронхиальное дерево уже вовсю «полыхало», как это образно изображено на иллюстрации обложки. Для своей предыдущей книги я выбрал эпиграф: «Больной астмой «сгорает» незаметно, как свеча». К сожалению, это соответствует действительности: исподволь прогрессирующий воспалительный процесс, как тлеющие угли пожара, в конечном итоге заканчивается трагедией. И, несмотря ни на какие теории, лишь своевременное назначение лекарств, ликвидирующих не только «пожар» воспаления, но и его последствия, дает астматику шанс на жизнь без удушья.
Вообще говоря, оригинальных, но не подтвержденных практикой, теорий в истории астмологии было предостаточно: от нервно-психической, рекомендующей лечить больного седативными препаратами и нейролептиками, до теории кальциевого дисбаланса, при котором пытались использовать антагонисты кальция и кальцийрегулирующие гормоны. Очень много усилий было потрачено на «изобретение» различного рода рецепторных теорий. И «дефекты» каких-только рецепторов не объявляли причиной болезни: альфа-адренорецепторов, стероидных рецепторов, неких мифических эуфиллиновых и еще многих других. При этом предлагались и «новаторские» подходы, например лечение альфа-адреноблокаторами. К счастью, большинство этих «новаторов» вплотную лечением больных не занимались. Да и декларировали теоретики одно, а назначали все тот же преднизолон и эуфиллин, и поэтому больших человеческих потерь (кроме потерь бумаги вследствие роста количества защищенных диссертаций) не наблюдалось.
Но времена меняются, и вот наконец все согласились с тем, что астма — это заболевание, связанное с хроническим воспалительным процессом в бронхиальном дереве. Как я уже говорил, это положение еще в позапрошлом веке выдвинули известные ученые — Куршман (H. Curschmann) и Лейден (E. Leyden). И документ под названием «Международный доклад о соглашении в диагностике и лечении астмы» (International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. U. S. Department of Health and Human Services, Bethesda, Maryland, 1992) ничего нового в этом смысле не открыл. Правда, в России после опубликования переведенного доклада «Глобальная стратегия…» слово «консенсус» стало звучать не только среди политиков, но и среди ученых и врачей-пульмонологов. Но к моему глубокому удивлению, многие из тех, кто рассуждает о «консенсусе», самого доклада не только не читал, но и в глаза не видел. Но, тем не менее, все твердят о «консенсусе», воспалении, ингаляционных стероидах и революции в диагностике и лечении астмы. Даже средства массовой информации не обошли этот вопрос стороной и эпизодически публикуют малопонятные материалы о «достижениях» в этой области медицины.
И что же, собственно, изменилось после появления доклада о «консенсусе», а говоря проще, — соглашении? Да ничего! Рекомендуемые сегодня в списке основных (базисных) препаратов противовоспалительные гормональные средства в различных вариантах использовались свыше 40 лет до появления этого документа. Правда, теоретические обоснования практического применения гормонов были самыми разными. Ну а теперь все те, кто раньше отстаивал положения о «бета-блокаде» и боролся с ней с помощью гормонов, вынуждены согласиться с теми, кто с помощью тех же гормонов боролся с воспалением. И это видно из состава рабочей группы по докладу «Глобальная стратегия…»: в нем фигурируют и бывшие теоретики «бета-блокады».
К тому же появилась другая крайность — тотальное увлечение одними только гормональными препаратами. В некоторых научных (!) публикациях авторы совершенно серьезно проводят сравнение результатов раздельного лечения бронхорасширяющими и гормональными препаратами. Выглядит это так же, как если сравнивать вкус ананаса и селедки. В конечном итоге предпочтение почти всегда отдается последним (то есть стероидам), и это естественно, поскольку воздействие на ведущий патологический процесс — воспаление — более эффективно устраняет и проявления астмы, одним из которых является спазм. Конечный же вывод большинства подобных исследований прост, как известная фраза вождя: гормоны, гормоны и гормоны! Подобная крайность привела к тому, что за последние 5–7 лет (с момента «рождения» консенсуса) рекомендуемая суточная доза ингаляционных гормональных препаратов для больного со среднетяжелым течением астмы возросла более чем в 2 раза! И все видят, что гормональные препараты с течением времени становятся неэффективными, не могут остановить прогрессирование астмы, а затем вызывают серьезные осложнения. Но никто не задумывается, а почему это происходит? Зато в различных брошюрах для больных встречаются призывы при ухудшении самочувствия самостоятельно принимать гормональные препараты в таблетированной форме. Естественно, что дающий подобные рекомендации автор за возможные последствия ответственности не несет!
Проблема заключается еще и в том, что многие из тех, кто разрабатывает рекомендации по лечению астмы, не используют объективных критериев оценки тяжести болезни. Побывав в нескольких западных клиниках и научных центрах на консультативном приеме у известных специалистов, я встречал больных, которым за 5-10-летний период болезни ни разу (!) не проводилась компьютерная спирометрия, не говоря о многих других лабораторных исследованиях. Но зато в качестве метода ранней диагностики и контроля болезни многие видят пикфлоуметрию! Ну а информативность последней, по сравнению с компьютерной спирометрией, аналогична подсчету пульса вместо проведения электрокардиографии.
Известно, что все новое — это хорошо забытое старое. Возможно, авторы соглашения о воспалительной природе астмы (или, как его гордо именуют, «консенсуса») просто забыли основателей аcтмологии — Куршмана и Лейдена. А если бы не забыли, то обратили бы внимание и еще на одну деталь в их исследованиях — указание на скопление в дыхательных путях слизи — обтурацию мелких бронхов и бронхиол слизистыми пробками, названными впоследствии «спиралями Куршмана» (вспомните, что я рассказывал в первой части книги о хронической обструкции мелких бронхиальных ветвей!).
Все это, по-видимому, и является причиной того, что очередная ревизия теоретических основ патофизиологии астмы в виде «International Consensus Report…» не повлияла сколь-либо радикально на решение проблемы астмы: продолжает расти и заболеваемость, и смертность от нее. Распространенность астмы в настоящее время оценивается разными специалистами цифрой 5–10% и выше от общей численности населения. Если заболеваемость в ближайшие десятилетия будет расти прежними темпами, то в XXI веке удушье от астмы — участь каждого пятого жителя развитых стран!
В этой части книги врачам я хотел бы рассказать об основных средствах для лечения астмы, в том числе и перечисленных в вышеупомянутом докладе «Глобальная стратегия…», — бронхорасширяющих, противоаллергических и противовоспалительных, а также принципах их назначения. Я расскажу и о тех средствах, которые доклад «проигнорировал» по вполне определенной причине — своей догматичности. Моей задачей не являлось перечисление всех коммерческих продуктов фармакологической индустрии, ибо в подавляющем большинстве случаев под разными названиями скрываются одни и те же лекарственные вещества. Информация о всех коммерческих аналогах противоастматических препаратов — удел справочников и рекламных каталогов. Ну а больным астмой, как мне кажется, будет интереснее узнать о наиболее часто возникающих проблемах с лекарственной терапией, возникающих в связи с недостатком знаний или в силу целого ряда устоявшихся заблуждений.

Лекарства — основа систематической терапии

Лекарственная терапия — это основа для поддержания хорошего самочувствия, сохранения здоровья и предотвращения постоянного прогрессирования болезни. Сразу же хочу ответить на вопрос, нередко задаваемый больными: «Можно ли заменить лекарственные препараты немедикаментозными методами лечения?» Не задумываясь ни на секунду, отвечу: «Нет!» Хотя бы потому, что сам видел достаточное количество пациентов, прошедших всех существующих в нашей стране специалистов-медиков: рефлексотерапевтов, психотерапевтов, врачей ЛФК, специалистов по «особым» способам дыхания, и в конечном итоге вынужденных вернуться к тем лекарственным препаратам, которыми они пользовались ранее. На других «специалистов» — представителей «черной и белой магии», «экстрасенсов» и пр. — надеяться не стоит, поскольку никто из них пока научно и объективно не предъявил ни одного убедительного доказательства успешного лечения бронхиальной астмы, кроме бредовых объявлений в прессе типа: «Излечиваю астму за один сеанс» или другого рода «сенсационных» сообщений. И хотя коллектив «чудотворцев» с каждым днем в стране увеличивается, число больных астмой не уменьшается, а даже, наоборот, имеет четкую тенденцию к возрастанию. При этом количество потребляемых лекарств в мире также растет, а все ведущие фармацевтические фирмы, специализирующиеся на выпуске противоастматических средств, процветают.
Прочитав предыдущие главы и уже много узнав о бронхиальной астме, вы, наверное, согласитесь, что невозможно устранить воспаление в дыхательных путях, очистить их от мокроты и микробной инфекции, воздействовать на аллергические реакции без современных лекарственных препаратов. Ведь даже при банальной головной боли нередко приходится применять аспирин. По-моему, этот вопрос совершенно ясен. И если хотя бы один из «чудотворцев-лекарей» знал об астме то, что уже знаете вы, он немедленно бы переквалифицировался. Ну а чтобы те, кто страдает астмой, стали еще более грамотными, им необходим минимум знаний о лекарственных препаратах, особенно бронхорасширяющих и противовоспалительных средствах. Ведь именно эти средства перечисляются во всех так называемых «национальных» (российских) программах, основанных на докладе «Глобальная стратегия…». Но как раз эти препараты и вызывают наибольшее количество побочных действий, а в некоторых случаях являются потенциально опасными.
Нередко перед врачом стоит вопрос: с чего начинать лечение больного астмой? Отвечаю сразу: с оценки выраженности нарушений бронхиальной проходимости, то есть с компьютерной спирометрии. Врач должен запомнить главное правило: никогда не начинать лечение (за исключением ситуаций, угрожающих жизни больного или выраженных обострений) без проведения спирометрического исследования и фармакологического тестирования. Поэтому он должен уметь ориентироваться в результатах функциональных исследований или, по крайней мере, правильно интерпретировать полученное заключение врача-функционалиста. Основными критериями при оценке этих результатов являются выраженность обструкции и степень ее обратимости после ингаляции бронхорасширяющего препарата (например, беротека) в процентах к должным для данного пациента значениям. Целью проводимого лечения должно быть восстановление и поддержание нормальной бронхиальной проходимости.
Для решения этой задачи доклад «Глобальная стратегия…» предлагает использовать только две группы препаратов: 1) бронхорасширяющие; 2) противоаллергические и противовоспалительные. При этом декларируется, что с помощью этих препаратов достигается полный «контроль астмы». Однако в действительности возможности этих средств ограничены: первые способны лишь снять спазм, а вторые — уменьшить воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Устранить хроническую обструкцию дыхательных путей слизью и остановить дальнейшее прогрессирование болезни, используя только эти препараты, невозможно. Но об этом мы поговорим позже.

В.Н. Солопов

Еще статьи:
Из книги: Солопов В.Н. "Астма. Как вернуть здоровье" Выходя из стен института, многие врачи всегда помнят простую и незатейливую истину, пришедшую в медицину много столетий назад: УСТРАНЯЯ ПРИЧИНУ БОЛЕЗНИ, ИЗЛЕЧИВАЕШЬ БОЛЬНОГО. ...
Читать дальше
Из книги: Солопов В.Н. "Астма. Эволюция болезни"Для сравнительного изучения эффективности отхаркивающих средств была предложена следующая схема: 1) исходное определение величины времени экспекторации Texp и величины адгезии мокроты; 2) назначение отхаркивающего ...
Читать дальше
Астмой страдают во всем мире 500 миллионов человек, но до сих пор причина болезни была неизвестной. Аллергическая теория астмы не объясняла 50% случаев астмы, протекающей без аллергии.Согласно данным, которые, подтверждаются ...
Читать дальше
Из книги: Солопов В.Н. "Астма. Эволюция болезни"Проведенные в физике И. Ньютоном исследования свойств вязких жидкостей и их поведения при движении по капиллярам навели клиницистов на мысль, что мокрота, являясь по ...
Читать дальше
Вопрос: Скажите, пожалуйста, нужно ли делать регулярно рентген при бронхиальной астме?Ответ: Рентгеновское обследование необходимо для того, чтобы исключить у нездорового по легким человека другие - более тяжелые заболевания: туберкулез, опухоли, ...
Читать дальше
В конце марта в Екатеринбурге на базе «Новой больницы» организуется школа для людей, страдающих бронхиальной астмой. На бесплатных занятиях специалисты расскажут, какое именно питание полезно при диагнозе, какие виды терапии ...
Читать дальше
 Бронхиальной астмой болеют люди разного возраста. В мире насчитывают более 250 млн этих больных, в Украине — около 2 млн. Это по официальным данным. Такой диагноз обычно ставят в одном ...
Читать дальше
В госпитале св. Георгия (Великобритания) проводятся новые исследования безопасности формотерола и сальметерола - бронхорасширяющих препаратов длительного действия. Получены предварительные данные о том, что эти препараты вызывают достаточно много побочных, но ...
Читать дальше
«Медицинский вестник» № 28 (413), 5 сентября 2007 г.Понятия "астма" и "аллергия" неразрывно связаны уже более 100 лет. Говоря об астме, всегда вспоминают аллергию, и наоборот. Долго оставался так и ...
Читать дальше
Медицинская газета, 15 февраля 2008 г.АСТМУ ЛЕЧАТ ФАРМФИРМЫ?А роль врачей зачастую сводится к выписыванию разрекламированных препаратовВ “МГ” № 71 от 21.09.07 была опубликована статья профессора В. Власова “Конфликт интересов мешает ...
Читать дальше
Лечение астмы аллергенами
Эффективность отхаркивающих средств
Астма заразна?
Методы исследования эффективности очищения бронхов
Рентген при бронхиальной астме
«Новая больница» расскажет об астме
Бронхиальную астму лечат без гормонов
Формотерол и сальметерол опасны? Новое исследование
Бронхиальная астма: новый взгляд на причину болезни
Астму лечат фармфирмы?